Identifique (a) o (los) involucrados:
Involucrado N°1:

Involucrado N°2:

Involucrado N°3:

Información del acontecimiento:
Cargo que ocupa dentro de la compañía:

En caso no pertenezca a nuestra organización indicar la empresa a la que pertenece:

Describa todos los datos, que nos podrían ayudar a analizar y evaluar la situación:

Adjuntar pruebas en caso cuente con ellas:

Indicar fecha del acontecimiento:

Lugar:

¿Posee alguna evidencia física o digital que respalde su declaración?:
No cuento con evidencias físicas o digitales para respaldar mi reclamoNo cuento con evidencias en el momento, pero puedo obtenerlas y subministrarlas más adelante.Cuento con evidencia física y digital que me gustaría entregar.Tengo evidencia física que deseo entregar personalmente al encargado de Recursos Humanos.Tengo evidencia digital que deseo entregar inmediatamente.

Adjuntar evidencia digital:

¿Desea mantenerse en el anonimato?
SiNo